FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION


VILLIERS SPORTS JEUNESSE
FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION
SAISON 2017/2018

UNE INSCRIPTION PAR PERSONNE

Seuls les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires

  Nom (*)
  Prénom (*)
  Sexe (*) Féminin   Masculin 
  Date de naissance (*)
Jour
Mois
Année
  Lieu de naissance (*)
  Adresse (*)
  Ville (*)
  Code postal (*)
Téléphone (*) Sous la forme ex : (07.41.75.99.99)
  Domicile
  Portable
  Travail
  Adresse mail (*)
  Nom du résponsable légal

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE
  Nom (*)
  Prénom (*)
Téléphone (*) Sous la forme ex : (07.41.75.99.99)
  Domicile
  Portable
  Travail

CHOISIR UNE OU DES ACTIVITES

       Ancien membre*       Nouveau membre*


ADULTE




AQUABIKE



AQUAGYM
POSSIBILITE DE DEUX SEANCES PAR SEMAINE

1ER SEANCE..

2EME SEANCE..


ADOLESCENTS : 2005 à 2001



ECOLE DE NATATION : 2011 à 2006



EVEIL : 2011
(Sous-reserve d'un test)




BEBES NAGEURS 3 MOIS A 4 ANS



COMPETITION



BUREAU VSJ, ENTRAINEURS & OFFICIELS



STAGE D'ETE 2017



L'INSCRIPTION SERA VALIDE A LA REMISE DES DOCUMENTS LORS DES SEANCES D'INSCRIPTIONS
(SOUS RESERVE DE PLACE DISPONIBLE)

Documents à fournir:

Un justificatif de domicile, 1 photo d'identité récente, avec indication du nom et prénom au dos
un certificat médical de moins de 3 mois , remis au plus tard à la reprise en septembre
1, 2 ou 3 chèques pour votre cotisation.


  J'ai pris connaissance du réglement et je m'engage à le respecter (*) :

  En cas d'urgence, j'autorise le médecin consulté à prendre toute décision qu'il jugera nécessaire (dont anésthésie) (*) :

  J'autorise la publication de photos sur le site officiel de la VSJ Natation représentant moi/et, ou mon enfant dans le cadre des activités sportives pour l'année 2017/2018 :

  Lu et approuvé (*) :

  Fait à (*) :

  Le (*) :

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