FORMULAIRE D'INSCRIPTION

SAISON 2020/2021

ADULTES DÉBUTANTS

SAMEDI 8H15 - 9H00

UNE INSCRIPTION PAR PERSONNE

Seuls les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires

 


  Nom (*)
  Prénom (*)
  Sexe(*) Féminin   Masculin 
  Date de naissance (*)
Jour
Mois
Année
  Lieu de naissance (*)
  Adresse (*)
  Ville (*)
  Code postal (*)
Téléphone (*)Sous la forme ex : (07.41.75.99.99)
  Domicile
  Portable
  Travail
  Adresse mail (*)
  Nom du résponsable légal

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE
  Nom(*)
  Prénom (*)
Téléphone(*) Sous la forme ex : (07.41.75.99.99)
  Domicile
  Portable
  Travail

 

       Ancien membre *       Nouveau membre *


ADULTE



Documents à fournir:

* 1 photo d'identité récente, avec indication du nom et prénom au dos
* 1, 2 ou 3 chèques pour votre cotisation.
* un certificat médical de moins de 3 mois

 


  J'ai pris connaissance du réglement et je m'engage à le respecter (*) :

  En cas d'urgence, j'autorise le médecin consulté à prendre toute décision qu'il jugera nécessaire (dont anésthésie) (*) :


  Lu et approuvé(*) :

  Fait à (*) :

  Le(*) :

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